他汀类药物在心血管疾病（CVD）一级预防与二级预防中的临床价值已得到充分证实且无争议，是国内外多部权威临床指南一致推荐的血脂管理核心药物，同时也是防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的基石药物。

总体而言，我国人群中他汀类药物相关不良反应的总体发生率为7.46%，其中肝脏相关症状与肌肉相关症状的发生率均低于1.5%。目前，聚焦中国人群他汀类药物不耐受情况的研究文献相对匮乏，暂无法对该人群的他汀类药物不耐受整体状况开展精准评估。

他汀不耐受分为完全和不完全

他汀不耐受可分为完全他汀不耐受与部分他汀不耐受两个类型。

他汀不耐受被定义为：患者在使用他汀类药物后，出现一种或多种与该类药物相关的不良反应，经减少他汀类药物剂量或停药处理后，相关不良反应可得到缓解；而当再次启动他汀类药物治疗时，上述不良反应会重复出现，最终导致患者无法维持临床指南推荐的他汀类药物治疗目标。

其中，完全他汀不耐受指患者无法耐受任何种类及任何剂量的他汀类药物；部分他汀不耐受指患者仅无法耐受部分种类的他汀类药物，或无法耐受特定他汀类药物的某些剂量。

完全他汀不耐受	部分他汀不耐受
不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物	不能耐受某些他汀类药物的某些剂量

 

 

判断不耐受，分析四要素

目前他汀不耐受尚无具备敏感性与特异性的生物标志物，因此临床诊断需排除其他干扰因素，明确他汀类药物使用与不良反应发生之间的因果关联。

在临床怀疑他汀不耐受时，医务人员需系统分析以下四项核心要素，需四项要素同时满足方可确诊他汀不耐受：

• 临床表现：

患者出现与他汀类药物相关的主观症状（如肌痛、乏力等），和（或）出现客观实验室检查指标异常（如肌酸激酶（CK）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平异常等）。

• 他汀类药物的使用种类与剂量：

患者无法耐受≥2种他汀类药物，且其中至少包含1种他汀类药物的每日最低剂量。

各类他汀类药物的每日最低剂量如下：阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg、辛伐他汀5mg、匹伐他汀1mg、普伐他汀10mg、氟伐他汀20mg、洛伐他汀20mg。

• 时间关联性与因果关系：

不良反应于启动他汀类药物治疗或增加药物剂量后出现；停药或减量后不良反应缓解；再次启动同种类或同类别的他汀类药物治疗后，不良反应重复出现。

• 排除其他潜在诱因：

需排除其他疾病、药物相互作用等因素引发该类不良反应的可能性，且判定此类因素与不良反应的关联性较低。

 

他汀不耐受的临床表现

他汀不耐受的主要临床表现为用药后出现的相关不良反应，其中肌肉不良反应与肝功能异常为两类最常见的表现。

肌肉不良反应：该类反应的具体表现包括肌痛、肌炎、肌病及横纹肌溶解，在多数情况下不伴随CK水平升高。此外，肌肉不良反应的临床表现存在显著异质性。

肝功能异常：该类反应相对常见，主要表现为一过性、无症状的转氨酶升高，ALT与AST水平极少超过正常值上限的3倍（3×ULN），而严重肝损伤的发生情况极为罕见。

 

 

他汀不耐受的药物调整方案

针对他汀不耐受患者，需根据部分他汀不耐受与完全他汀不耐受的不同类型，制定差异化的药物调整策略。

部分他汀不耐受患者的治疗方案

对于部分他汀不耐受患者，通过以他汀类药物为核心的阶梯式调整方案，有助于排除假性他汀不耐受，并降低真性不耐受的复发风险，具体调整步骤如下：

1.更换他汀种类

换用另一种他汀类药物，可降低不良反应发生风险，同时提升患者治疗依从性。

2.采用低剂量强效他汀

选用低剂量的强效他汀类药物，在降低他汀不耐受风险的同时，保障低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降脂疗效。

3.减少给药频率

降低他汀类药物的给药频率，可进一步提高患者的治疗耐受性与依从性。

若经上述调整后，患者LDL-C水平仍未达到指南推荐目标，可在他汀类药物治疗的基础上联用非他汀类降脂药物。

完全他汀不耐受患者的治疗方案

对于完全他汀不耐受患者，需停用所有他汀类药物，采用纯非他汀类药物的降脂方案，可选择的药物包括依折麦布、PCSK9抑制剂、贝派地酸等。

（图片来源：《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》）